▲9月30日，湖北十堰“6·13”重大燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查報告公布。圖/湖北省應(yīng)急管理廳網(wǎng)站截圖


備受關(guān)注的十堰“6·13”重大燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查報告日前正式公布。早在7月下旬，該事故就已被定性為一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，湖北省也對事故相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，包括11名省管干部在內(nèi)的34名公職人員受到撤職、免職等處理。
 
應(yīng)急管理部公布的事故調(diào)查報告，不僅讓社會對這起事故的全貌有了一個了解，其中的諸多細(xì)節(jié)更是讓人觸目驚心，可謂教訓(xùn)深刻。
 
比如，該事故直接原因為天然氣中壓鋼管嚴(yán)重銹蝕破裂，這顯然是因為年久失修。而調(diào)查報告顯示，2005年，涉事管道就屬于燃?xì)夤疚唇?jīng)審批鋪設(shè)，2008年又違規(guī)改造涉事故建筑下方的密閉空間。就此可以說，事故安全隱患早在十多年前就已埋下。
 
隱患排查，在多個環(huán)節(jié)的連連失守，讓安全風(fēng)險被不斷聚積和放大。調(diào)查報告稱，涉事故建筑物由開發(fā)商向物業(yè)劃轉(zhuǎn)時，未提示或告知下方有燃?xì)夤艿来┻^；現(xiàn)在負(fù)責(zé)運營維護(hù)事故管道的燃?xì)夤?，從未對事故管道進(jìn)行巡查；事發(fā)后巡線員為逃避責(zé)任追究，還偽造補(bǔ)登了巡線記錄；相關(guān)部門也未依法履行監(jiān)管、監(jiān)察職責(zé)。
 
海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。而此次十堰燃?xì)獗ㄊ鹿实纳鲜黾?xì)節(jié)，則再次提醒每個安全主體：安全保障具有系統(tǒng)性，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏，都可能成為催生嚴(yán)重安全事故的導(dǎo)火索。


 ▲燃?xì)獗茴A(yù)判嗎？視頻/新京報動新聞


相較于安全風(fēng)險積累的過程性，事故發(fā)生前對于已經(jīng)暴露的風(fēng)險進(jìn)行致命性處置，則更讓人倍感痛心。
 
調(diào)查報告顯示，事發(fā)前1小時十堰市110指揮中心已接到管道泄漏報警電話，并派出民警到現(xiàn)場處置，燃?xì)夤疽才沙鰮屝奕藛T到現(xiàn)場處置。然而，搶修8分鐘后，搶修人員告知公安、消防人員處置結(jié)束、可以撤離，民警與消防在現(xiàn)場繼續(xù)觀察警戒和做好安全監(jiān)護(hù)，不料4分鐘后就發(fā)生爆炸。此外，搶修隊員第一次進(jìn)入現(xiàn)場未攜帶燃?xì)鈾z測儀檢測氣體；不熟悉所要關(guān)閉的閥門位置所在……
 
上述令人錯愕的表現(xiàn)，被調(diào)查報告定性為“企業(yè)應(yīng)急處置嚴(yán)重錯誤”，讓網(wǎng)友直呼“太不應(yīng)該”。最后一道可能避免事故的防線，居然因不專業(yè)的操作和“錯誤建議”而錯失，值得所有燃?xì)夤具M(jìn)一步完善企業(yè)應(yīng)急預(yù)案，落實自身應(yīng)急管理責(zé)任。
 
作為“近年來發(fā)生的死亡人數(shù)最多的城鎮(zhèn)管道燃?xì)獗ㄊ鹿省?，十堰?·13”重大燃?xì)獗ㄊ鹿蕩淼膿p失是慘重的。但“哀之”，更要“鑒之”。從違規(guī)建設(shè)、隱患排查踏空，到企業(yè)應(yīng)急處置嚴(yán)重錯誤，再到物業(yè)安全管理混亂，這些事故導(dǎo)火索，在現(xiàn)實中很難說是孤例。每個地方都應(yīng)該舉一反三，真正做到“有則改之無則加勉”。
 
而為進(jìn)一步推動各地區(qū)、各部門以及企業(yè)和社會公眾深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范和堅決遏制燃?xì)獍踩鹿拾l(fā)生，應(yīng)急管理部日前還集中公布了一批近年來發(fā)生的燃?xì)馍a(chǎn)安全事故典型案例。這些都值得各地引以為鑒。


特約評論員丨吳容（媒體人）
編輯丨徐秋穎
校對丨吳興發(fā)